top of page
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

I Informacje wstępne

1. Zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej, zdarzenie niepożądane to zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia świadczenia, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla pacjenta (z wyłączeniem przewidywanego skutku prawidłowo udzielonego świadczenia).
2. Zgłaszanie i analiza zdarzeń niepożądanych pozwoli ustalić, co się wydarzyło i jaka była tego przyczyna. Dostarczenie takich informacji pozwoli w przyszłości zapobiegać podobnym przypadkom. System zarządzania zdarzeniami niepożądanymi jest niezależny od rozpatrywania skarg i zażaleń. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych nie służy szukaniu winnych i ich ukarania, lecz podjęciu działań naprawczych i ocenie ich skuteczności.
3. Osoba zgłaszająca zdarzenie niepożądane nie jest zobowiązana do ujawniania swoich danych osobowych.

II Formularz

Data zgłoszenia
Dzień
Miesiąc
Rok
Data i godzina wystąpienia zdarzenia (jeśli znana)
Dzień
Miesiąc
Rok
Godzina
GodzinyMinuty
Rodzaj zdarzenia (zaznacz właściwe)
Błąd w procesie leczenia / diagnostyki
Pomyłka w farmakoterapii (np. niewłaściwy lek, dawka)
Zdarzenie związane z dokumentacją medyczną (np. brak ważnych danych, pomyłka tożsamości)
Zdarzenie organizacyjne / techniczne (np. awaria sprzętu, problem z komunikacją)
Upadek pacjenta / uraz na terenie placówki
Inne
Zgłoszenie ma charakter:
Anonimowy
Imienny (wypełnij poniżej)
(Tylko w przypadku zgłoszenia imiennego) Czy zgłaszający wyraża zgodę na kontakt w celu wyjaśnienia szczegółów zdarzenia?
Tak
Nie

CZĘŚĆ DLA KOORDYNATORA WSZJ (WYPEŁNIA PRZYCHODNIA)


B. Otrzymano dnia
Dzień
Miesiąc
Rok
C. Wstępna kwalifikacja:
Zdarzenie niepożądane podlegające wpisowi
Inne zdarzenie (np. skarga niezwiązana z bezpieczeństwem pacjenta)
Zgłoszenie pozostawione bez rozpoznania (np. z powodu braku wystarczających danych i informacji, zgłoszenie w formie nieczytelnej)
Data zamknięcia zgłoszenia
Dzień
Miesiąc
Rok

Podpis Koordynatora: ...........................................

 Rządz Mniszek-Med Sp. z o.o.

bottom of page